Planos de saúde: saiba o que pode ser questionado na declaração de saúde

Para contratar um plano de saúde, o consumidor precisa preencher uma declaração de saúde indicando doenças ou lesões preexistentes. Desde janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei do Plano de Saúde, o consumidor que tiver alguma enfermidade não terá cobertura de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internação em centros de terapia intensiva relacionados à doença citada do relatório.

De acordo com a advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), Juliana Ferreira, o consumidor deve ser honesto ao prestar as informações solicitadas no formulário. “Se for identificada alguma fraude, a operadora pode cancelar imediatamente o contrato e até cobrar do usuário as despesas realizadas”, explica.

Por outro lado, as operadoras de planos de saúde também têm suas obrigações, pois o questionário precisa seguir algumas regras e algumas perguntas não podem ser feitas.

Apesar de ser proibido, algumas operadoras questionam se o consumidor fuma ou pratica esportes, mas, de acordo com Juliana, existem aquelas que perguntam até se o consumidor escova os dentes após as refeições. “A operadora não pode questionar os hábitos de vida do consumidor ou quais medicamentos ele usa e não pode exigir que ele passe em consulta médica para investigar possíveis doenças”, afirma.

Segundo a advogada, algumas empresas pedem ao consumidor seu IMC (Índice de Massa Corpórea), ensinando até como calculá-lo e alertando que, nos casos em que o resultado for superior a 35, o contratante deverá agendar uma entrevista qualificada com a operadora. “A exigência do IMC nada tem a ver com doença. O índice elevado é apenas um indicativo de que o consumidor pode ter alguma enfermidade, mas não necessariamente que ele saiba”, afirma.

Como preencher?

Para responder às questões da declaração de saúde, o consumidor deve ser honesto e indicar todas as doenças que sabe que tem, como diabetes, hipertensão e câncer, por exemplo. “A declaração de saúde normalmente tem o formato de check-list, ou seja, o consumidor só precisa indicar com 'sim' ou 'não' se é portador das enfermidades listadas”, explica a advogada.

Caso não saiba da doença, o consumidor não deve se preocupar, pois, se não tiver conhecimento sobre determinada enfermidade, não poderá dar as informações necessárias à operadora. “Como as relações de consumo se baseiam na boa-fé, esta deve considerar as informações fornecidas pelo consumidor verdadeiras e, se por alguma razão duvidar da veracidade delas, caberá a ela comprovar que o consumidor mentiu”, afirma Juliana.

Caso deseje procurar orientação médica para preencher o formulário, o consumidor deverá ter esse direito garantido, porém, caso aceite a indicação da operadora, a consulta não poderá ser cobrada. “Mas, se preferir escolher outro profissional, terá de pagar”, completa.

Doenças preexistentes

O consumidor que tiver alguma doença preexistente terá sua cobertura restrita por até dois anos, apenas nos procedimentos mais complexos, como cirurgias e exames sofisticados. “Procedimentos mais simples, como consultas e alguns exames laboratoriais, poderão ser usufruídos pelo consumidor”, explica.

Segundo a advogada, o consumidor que quiser cobertura para alguma doença preexistente poderá pagar um valor maior pelo agravo e, assim, ficar livre da carência. “Contudo, sabemos que as operadoras que oferecem o agravo cobram valores exorbitantes por ele, o que impede que essa seja uma alternativa viável aos usuários. Na prática, portanto, estes têm de cumprir o prazo de carência. De qualquer forma, eles podem tentar negociar com a empresa o pagamento do agravo”, finaliza.